domenica 31 gennaio 2016

ASL grandi e attività di prevenzione collettiva



  "ASL grandi sì o no" o "dimensioni degli ambiti territoriali per la prevenzione"
Il passaggio dalle USSL (Unità Socio-Sanitarie Locali) alle ASL (Aziende Sanitarie Locali) avvenuto nel 1995 ha determinato notevoli modifiche nella sanità pubblica. Le attività di prevenzione collettiva sono state collocate nei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, salvo le parti relative all'ambiente che sono transitate al Ministero dell'Ambiente nelle ARPA (Agenzie Regionali di Protezione Ambientale) a seguito del referendum del 1993. Pregi e difetti dell'aziendalizzazione e dell'ARPA sono temi importanti , ma che esulano da questa riflessione.
L'aziendalizzazione ha comportato un aumento della dimensione del territorio delle ASL rispetto alle USSL e in quasi tutte le Regioni le struture dei Dipartimenti di Prevenzione hanno avuto un corrispondente aumento della dimensione del territorio su cui intervenire.
Successivamente sono state attuate (e/o sono in previsione) ulteriori aggregazioni delle Aziende Sanitarie con la realizzazione di territori molto ampi, anche superiori a quello delle (ex)-province.
Questo processo ha come obiettivo fondamentalmente la gestione degli ospedali e più in generale l'erogazione dell'assistenza assistenza sanitaria (o se preferiamo delle prestazioni sanitarie), ma determina importanti ricadute anche sulle attività di prevenzione collettiva.
Per quanto premesso, dovrebbe essere evidente che affrontare questo problema della prevenzione intavolando un dibattito "ASL grandi Sì o no?" è inutile, perdente, ma anche fuorviante.

Occorre quindi separare il tema della dimensione degli ambiti territoriali per le attività di prevenzione da quello della dimensione dell ASL. 
Uno dei rischi di ogni riflessione in questo campo è quello relativo al tipo di strutture (e quindi di poltrone). Desideri di caririera o moralismi costituiscono quindi rischi contrapposti che ossono ostacolare lo sviluppo di  un'analisi seria. Ma considerare tali fattori è ragionevolmente paralizzante. Pertanto un  giudizio sull'esito della riflessione e sull'influenza di fattori distorsivi non può che essere dato ex-post.



Le indicazioni relative alla dimensione degli ambiti territoriali per le attività di prevenzione collettiva deve considerare quantomeno la differenza tra metropoli (e cinture metropolitane) e provincia. E verosimilmente fattori geografici possono costituire un fattore modulatore.
Territori molto ampi portano ad una minore conoscenza della realtà (e dei soggetti, associazioni stakeholteres) e difficilmente si riesce a garantire una equa distribuzione delle attività di prevenzione sul territorio, con minore copertura delle aree periferiche.
Per altro verso ambiti territoriali troppo piccoli non consentono di avere gruppi di lavoro di dimensione sufficienti, con ricadute negative sulla cultura degli operatori e su livelli e caratteristiche delle attività.
Ambiti territoriali molto ampi portano alla costituzione di gruppi di lavoro troppo grandi; di norma si osservano carichi di lavoro squilibrati all'intero dell'equipe difficoltà, differenze di stili lavorativi e scarsa armonizzazione delle attività. 
In altri termini si possono avere problemi analoghi con strutture piccole e grandi e - a mio giudizio - l'inefficienza tende ad essere maggiore nei gruppi grandi.
In Piemonte, quantomeno per gli SPreSAL, i gruppi formalmente ampi in realtà sono costituiti da operatori sparsi in svariate sedi. L'articolazione non formalizzata costituisce un grave limite.
Occorre però dire che una stuttura pubblica di prevenzione - salvo che si debba occupare di un territorio molto ampio - non può disporre di professionalità adeguate per affontare in modo utile tutte le tematiche. Limitando la riflessione ai Servizi di Prevenzione Sicurezza negli Ambienti d Lavoro, la questione non è solo quella di affiancare a tecnici, medici, assistenti sanitari/e anche psicologi, ingegneri, chimici... Oggi anche per le figura tradizionali (tecnici e medici) occorre una specializzazione (che non vuol dire monosettorialità); il lavoro in ambienti confinati, il lavoro isolato, le atmosfere espolosive, il sovraccarico biomeccanico, lo stress lavoro correlato (solo per citare i primi temi che vengono in mente) ed un ampia serie di argomenti tradizionali, ma anche nuovi ed in costante evoluzione, richiedono lo sviluppo di professionalità  di punta. Questo ovviamente solo se il mandato degli SPreSAL è quello di risolvere problemi (promuovere la risoluzione di problemi ...)
Occorre quindi avere gruppi di lavoro (strutture):
- sufficientemente diffusi sul territorio per poter garantire che le attività vengano effettuate in modo equo su tutto il territorio. Distanze fino a 30 minuti di macchina sono sicuramente adeguate. Percorrenze di 45 minuti si dimostrano già critiche. Ma, sicuramente, salvo che per le aree montane, non si può ipotizzare 1 ora - 1 ora e mezza di macchina per raggiungere i luoghi in cui effettuare le attività.
- con sufficiente personale per consentire un effettivo confronto professionale, ripondente alel esigenze di crescita  e di garantire con sufficiente certezza gli standard qualitativi minimi  ("tutti devono raggiungere il 6")
- sufficientemente piccoli per garantire una gestione agile e facilitare al personale di riconoscersi nella struttura
Per inciso, a mio gudizio in Piemonte le strutture con circa 200mila abitanti hanno costituito la dimensione migliore (e con le migliori performances). I Servizi di dimensione maggiore hanno sempre avuto articolazioni territoriali. Il giudizio su Torino (con 900mila abitanti, più di un milione prima),  credo sia condizionato da troppi altri fattori.  In prospettiva dobbiamo immaginare Servizi con 4-8 unità operative delle dimensioni sopraindicate?
 
Per evitare di concludere che "il giusto sta nel mezzo" occorre definire almeno due altri aspetti:

- si deve prevedere un obbligo di collaborazione tra "strutture". ("unità operative", "gruppi di lavoro" che si occupano di un determinato ambito territoriale, ecc.). 
se l'ASL è molto grande si potrà avere collaborazione tra strutture della stessa ASL. Ma sarebbe opportuno  prevedere comunque l'obbligo di collaborazione tra strutture di ASL differenti della medesima Regione.
- E' necessaria una regia regionale. L'esperienza passata dimostra che lasciare alle singole ASL la definizione di questi aspetti è perdente. In Piemonte in nome della libertà di definire l'organizzazione aziendale, la Regione ha dato facoltà ad ogni DG di decidere a modo suo. Esistevano un paio di servizi con strutture territoriali, altri, anche molto grandi, senza alcuna articolazione.  Nella pratica i servizi hanno articolazioni territoriali senza che siano strutture semplici, (sono nodi invisibili e non considerati di una rete) con dimensioni e gestione frutto di fantasia. Una rete con queste caratteristiche non funziona, se non altro perché non è una rete.
- E' quindi necessario affermare che la rete dei servizi di prevenzione sia una rete regionale. E' compito della Regione definire una rete di strutture territoriali sulla base di criteri nazionali. E compito delle ASL realizzarla e mantenerla.

Regia regionale:  Le attività di prevenzione collettiva devono avere una regia regionale.
Il livello regionale è quello in cui  si coordinana e verifica l'attuazione degli indirizzi nazionali. E' anche il livello che raccoglie le esperienze prodotte o rilevate dai servizi di prevenzione della Regione.
A tal fine è necessario che tutte le Regioni si dotino di gruppi di lavoro tematici costituiti da operatori dei servizi pubblici di prevenzione.
I gruppi di lavoro devono essere  finalizzati
-  a costruire i programmi di attività su specifiche tematiche (caratteristiche del programma, esigenze formative, strumenti, ecc.);
-   ad affrontare nodi che emergono da attività correnti
E' anche necessario che la Regione verifichi le attività svolte dai Servizi (rimando ad altro post sugli indicatori). Le modalità con cui verificare le attività devono essere ovviamente oggetto di una riflessione non banale. Ma occorre affermare che un "sistema" che non verifica le proprie attività, non è un sistema credibile.
La Regione deve inoltre svolgere una funzione vicariante sulle eventuali carenze di singole ASL; sia sul piano di carenze di organico, strumenti e risorse, sia sul piano delle attività,
Se una Regione non programma o non svolge funzioni vicarianti, deve intervenire con funzioni vicarianti lo Stato (il Ministero della salute).

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